La RMC forma parte del complejo reacci贸n adversa a medicamentos (RAM) que es por definici贸n todo efecto no deseado ante la administraci贸n de un de un f谩rmaco, droga il铆cita o combinaci贸n de estos, fen贸meno es poco frecuente en veterinaria y su presentaci贸n es primordialmente de tipo gastro intestinal. Se conocen algunos factores predisponentes que pueden multiplicar exponencialmente el riesgo de aparici贸n; gen茅ticos, combinaci贸n de f谩rmacos y el padecimiento de enfermedades concomitantes (los pacientes at贸picos al tener la barrera cut谩nea alterada son m谩s susceptibles a padecer dermatitis de contacto ante la administraci贸n de medicamentos t贸picos) y especialmente de tipo viral. Dentro de las RMC los f谩rmacos con mayor relaci贸n en el proceso son los antibi贸ticos fundamentalmente las sulfamidas, penicilinas y cefalosporinas.

Se han registrado cierta relaci贸n racial con algunos procesos como el uso de sulfamidas en D贸berman Pincher o en el Schnauzer miniatura ante los ba帽os con champ煤, especialmente antiparasitario, ante el que desarrollan lesiones a las 72 h de tipo pustular con evoluci贸n a zonas de necrosis y ulceraci贸n fundamentalmente en regi贸n dorsal del tronco. El mecanismo patol贸gico de la RMC inmunol贸gica responde a reacciones de hipersensibilidad de distinto tipo, predominando las de tipo I (ige) como Prurito-excoriaciones, urticaria-angioedema, cuadros maculo/papulares pruriginosos y tipo IV (celulares) como la dermatitis de contacto, cuadro de eritrodemia exfoliativa (cl铆nica e histopatol贸gicamente muy similares al linfoma epiteliotropo) Ampollares como Necrolisis epidermita t贸xica(NET) o eritema multiforme entre otras. Tambi茅n, pero de forma menos frecuente, aparecen reacciones de hipersensibilidad de tipo III que pueden producir vasculopat铆as a nivel dermatol贸gico o de tipo II que pueden dar lugar a cuadros p茅nfigo like.

Este escenario de diversidad de presentaci贸n y reacci贸n inmunol贸gica hace que puedan imitar casi cualquier presentaci贸n dermatol贸gica, podr铆amos clasificar estas reacciones en dos grandes grupos, aquellas predecibles, asociadas al f谩rmaco o su dosis (generalmente no inmunol贸gicas) e impredecibles asociadas al car谩cter inmunol贸gico particular de cada individuo o alteraciones gen茅ticas relacionadas con deficiencias enzim谩ticas o metab贸licas. La presentaci贸n de RMC podr铆a acontecer gracias a uno de los factores facilitantes mencionados, para en futuras exposiciones en ausencia de estos no producirse, lo habitual es que estas reacciones acontezcan entre la primera y tercera semana de suministro del medicamento, dado que es necesaria la sensibilizaci贸n al mismo, pudiendo ser inmediata ante reexposiciones. Estas sulen ser autolimitantes en periodos de dos a cuatro semanas tras la suspensi贸n del tratamiento e incluso en ocasiones durante el mismo sin necesidad de retirada habiendo actuado como inductor, por el contrario, cuando el problema no se soluciona con la suspensi贸n el medicamento habr谩 actuado como desencadenante, instaur谩ndose un cuadro patol贸gico cr贸nico.

La reacci贸n vacunal podr铆a acontecer hasta 6 meses tras la inoculaci贸n de esta, el tiempo de presentaci贸n generalmente est谩 relacionado con la modalidad de hipersensibilidad implicada. De forma simplificada podr铆amos decir que las reacciones de hipersensibilidad acontecen entre los 7-21 d铆as del inicio de la terapia, las de tipo I II Y III mediadas por inmunoglobulinas de forma 鈥渋nmediata鈥 tras la reexposici贸n y las de tipo IV (tard铆as) mediadas por c茅lulas entre las 48-72 horas de la reexposici贸n. De forma menos frecuente podr铆a acontecer una RMC sin necesidad de sensibilizaci贸n o presentaci贸n inmunitaria previa, activ谩ndose de forma directa las c茅lulas efectoras (linfocitos T memoria) como en algunos casos de necr贸lisis epid茅rmica t贸xica o el s铆ndrome de Steven Johnson, en medicina humana se conoce este fen贸meno como Concepto P-i o independiente de presentaci贸n antig茅nica y se ha registrado fundamentalmente en pacientes con enfermedades autoinmunes o procesos virales que han sido expuestos a un medicamento. En cachorros podr铆a desarrollarse una RMC sin sensibilizaci贸n previa a raz贸n de los anticuerpos maternales, mientras que en animales geri谩tricos la edad juega un factor predisponte aumentando la probabilidad de padecer una reacci贸n vacunal.

En consulta dermatol贸gica es fundamental siempre tener en cuenta los f谩rmacos a los que el paciente ha sido expuesto previamente y a los que va a estar durante el tratamiento, teni茅ndolos en cuenta como factor desencad茅nate del cuadro o de empeoramiento o modificaci贸n durante el proceso terap茅utico. Lo que es un hecho es que actualmente no existen pruebas in vivo o in vitro para el diagn贸stico o predicci贸n de las RMC, la prueba gold est谩ndar seria la reexposici贸n medicamentosa para confirmar la reacci贸n adversa tras su resoluci贸n, pero el riego de reagudizar una reacci贸n medicamentosa severa no la hacen factible, adecuada o 茅tica. La biopsia solo aporta informaci贸n de apoyo al diagn贸stico y varia seg煤n la presentaci贸n, en medicina humana se siguen algunos algoritmos de puntuaci贸n para aproximarse al diagn贸stico y en veterinaria se han intentado extrapolar algunos similares sin considerarse de momento lo suficientemente fiables. El apoyo en la documentaci贸n de efectos previos registrados frente a determinados medicamentos podr铆a ser el principal pilar actualmente en medicina humana, en veterinaria dicho registro es mucho menos sustancial.

Existen algunos procedimientos encaminados a conseguir una prueba diagn贸stica o predictiva, que aporte suficiente fiabilidad y que este lo suficientemente estandarizada. La realizaci贸n de pruebas epicutaneas o patch-test resulta de f谩cil utilizaci贸n y bajo riesgo toxicodermico con resultados muy variables y poco estandarizados, la detecci贸n de alelos relacionados en grupos poblacionales con RAM choca de nuevo con la variabilidad de presentaci贸n de alelos en una poblaci贸n determinada y la falta de m茅todos r谩pidos de testaje. Tambi茅n se ha propuesto la granulisina producida por las c茅lulas NK como un marcador precoz de SJS / NET, incluso previo de la formaci贸n de ampollas, la medici贸n in vitro de IgE frente a un n煤mero reducido de f谩rmacos presenta baja sensibilidad y moderada especificidad, la t茅cnica de activaci贸n o transformaci贸n de linfocitos es prometedora, pero de momento, poco especifica, compleja y frente a un n煤mero reducido de f谩rmacos.

El tratamiento consiste en la retirada de la medicaci贸n y tratamiento de soporte para la sintomatolog铆a desarrollada, en casos graves requerir谩 de hospitalizaci贸n y fluidoterapia pudiendo llegar a requerir tratamiento inmunomodulador.

Jose Maria Cuetara Navarro ESVPS Dermatology